【关键词】惊恐障碍;广泛性焦虑障碍;社交焦虑障碍;强迫障碍;药物治疗、心理治疗

焦虑谱系障碍的首要推荐方案,是药物治疗和心理治疗。

【一线治疗药物】

帕罗西汀

艾司西酞普兰

【二线药物】

氯米帕明

苯二氮卓:阿普唑仑、氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮

治疗初期,合用苯二氮卓类药物可以加快起效速度

【三线药物(临床备选)】

舍曲林

氟西汀

氟伏沙明

文拉法辛

米氮平

【心理治疗】

心理治疗和药物治疗一样,作为惊恐障碍的主要治疗选择。

当事人处于妊娠期、哺乳期,首选心理治疗。

药物治疗+心理治疗,疗效加倍。

药物治疗无效的情况下,心理治疗或许有效。

心理治疗有助于巩固药物治疗的效果,预防复发。

心理治疗方法,首选认知行为治疗(CBT)。

家庭治疗、人际关系治疗、眼动治疗(EMDR)也可以备选。

【一线药物】

SNRI:文拉法辛、度洛西汀

5-HT1A受体部分激动剂:丁螺环酮、坦度螺酮

SSRI:帕罗西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰、舍曲林、氟伏沙明

【二线药物】

5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂:曲唑酮,适用于存在明显精神运动性激越、焦虑和失眠者。

三环类:多塞平、阿莫沙平、马普替林,适用于焦虑和抑郁症状共存者。

β受体阻滞剂:普萘洛尔可以单独用于广泛性焦虑障碍。

抗精神病药:通常用于一线抗焦虑药物疗效不佳者,对于伴有敏感多疑、偏执症状的焦虑患者比较有效,通常小剂量短程使用。

【为什么不建议使用苯二氮卓类药物?】

对共存的抑郁症状无效。

长期应用,容易出现过度镇静、记忆受损、精神运动性损害等严重不良反应。

长期应用,容易出现耐受、滥用、依赖等反应。

停药困难,容易出现戒断反应。

【心理治疗】

认知行为疗法·门诊:预计20-40次治疗性会谈,每次40-60分钟,每周2-3次,大概持续12周。

认知行为疗法·住院:预计15-20次治疗性会谈,每天一次,疗程3-4周。出院后再随访3-4个月,其间每1-2周会谈1次。

精神动力学疗法·门诊:每周1-3次,一共40-80次。治疗结束前一般安排2-3个月的随访,其间每周会谈1次。通过专业化技术,帮助当事人认识其焦虑的潜意识内容,使之能够自我控制情感症状和异常行为,处理应激性境遇。

维持期的治疗方案:目的是保持当事人的基本正常状态,减少或消除导致症状波动的持续因素、预防复发、解决心理社会问题。

【一线药物】

SSRI:帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰、西酞普兰、氟伏沙明

SNRI:文拉法辛

【二线药物】

β受体阻滞剂:普萘洛尔,可以改善当事人的自主神经系统症状。

加巴喷丁:可以减轻社交焦虑症状,属于临床经验,药理机制不明。

【不推荐的药物】

三环类药物:副作用突出

苯二氮卓类药物:安定类药物的依赖性突出,戒断反应危险。

【心理治疗】

认知行为机体治疗(CBGT):效果优于教育性和支持性集体心理治疗

社交技巧训练和自信心训练

完善自我集体心理治疗

【一线药物】

舍曲林

氟西汀

氟伏沙明

帕罗西汀

西酞普兰(艾司西酞普兰)

【二线药物】

氯米帕明:通常在一种或两种SSRI类药物,足量足疗程治疗无效才使用。

文拉法辛、米氮平也有效。

【联合用药】

首选单一用药原则

足量足疗程的单药治疗效果无效时,才考虑联合用药方案。

【抗精神病药】

单药不作为强迫障碍的常规治疗,仅用作SSRI的增效剂。

【疗效不确定的SSRI增效剂:可能有效?】

氯硝西泮

丁螺环酮

普萘洛尔

利鲁唑

钾盐

托吡酯

圣约翰草

曲马多

【心理治疗】

一线治疗:个人认知行为疗法、团体认知行为疗法。主要技术有暴露和反应预防。会谈次数和时间长短因人而异,建议每周一次,每次90-120分钟,共15-30次;如果治疗有效,同等频次,巩固维持3-6个月,

精神动力学治疗:通过向当事人阐明症状持续存在的原因,如最佳适应、继发获益等潜意识动机,来帮助当事人克服阻抗,处理强迫症状带来的人际关系。

家庭疗法:缓和家庭内部可加剧当事人症状的心理压力因素,或者改善症状相关的家庭问题。对于儿童青少年患者,推荐以家庭为基础的认知行为疗法,以及注重人际系统改变的系统式心理干预,方法包括:心理教育、症状行为外化、症状监测,协助父母及同胞支持和犒赏患者完成暴露及反应预防家庭作业,并且让家庭成员避免无意中强化患者的仪式行为。对于成年当事人,人际系统(夫妻及家庭)为对象的系统式心理干预显示更好疗效。

【不推荐的治疗方案】

无抽搐性电休克MECT:不推荐用于强迫障碍的治疗,但当共患有适应证的疾病,如重度抑郁障碍、不可控制的双相情感障碍躁狂发作、精神分裂症时,会考虑治疗的可能性。但一般需要配合药物治疗,不单独使用。

重复经颅磁刺激rTMS:中国食药监局CFDA没有批准强迫障碍适应证。

深部脑刺激DBS:中国食药监局CFDA没有批准强迫障碍适应证。

神经外科手术:因术后潜在的不良反应诸多,不作为推荐方案。中国食药监局CFDA没有批准强迫障碍适应证。