焦虑谱系障碍的首要推荐方案,是药物治疗和心理治疗。
【一线治疗药物】帕罗西汀
艾司西酞普兰
【二线药物】氯米帕明
苯二氮卓:阿普唑仑、氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮
治疗初期,合用苯二氮卓类药物可以加快起效速度
【三线药物(临床备选)】舍曲林
氟西汀
氟伏沙明
文拉法辛
米氮平
【心理治疗】心理治疗和药物治疗一样,作为惊恐障碍的主要治疗选择。
当事人处于妊娠期、哺乳期,首选心理治疗。
药物治疗+心理治疗,疗效加倍。
药物治疗无效的情况下,心理治疗或许有效。
心理治疗有助于巩固药物治疗的效果,预防复发。
心理治疗方法,首选认知行为治疗(CBT)。
家庭治疗、人际关系治疗、眼动治疗(EMDR)也可以备选。
【一线药物】SNRI:文拉法辛、度洛西汀
5-HT1A受体部分激动剂:丁螺环酮、坦度螺酮
SSRI:帕罗西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰、舍曲林、氟伏沙明
【二线药物】5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂:曲唑酮,适用于存在明显精神运动性激越、焦虑和失眠者。
三环类:多塞平、阿莫沙平、马普替林,适用于焦虑和抑郁症状共存者。
β受体阻滞剂:普萘洛尔可以单独用于广泛性焦虑障碍。
抗精神病药:通常用于一线抗焦虑药物疗效不佳者,对于伴有敏感多疑、偏执症状的焦虑患者比较有效,通常小剂量短程使用。
【为什么不建议使用苯二氮卓类药物?】对共存的抑郁症状无效。
长期应用,容易出现过度镇静、记忆受损、精神运动性损害等严重不良反应。
长期应用,容易出现耐受、滥用、依赖等反应。
停药困难,容易出现戒断反应。
【心理治疗】认知行为疗法·门诊:预计20-40次治疗性会谈,每次40-60分钟,每周2-3次,大概持续12周。
认知行为疗法·住院:预计15-20次治疗性会谈,每天一次,疗程3-4周。出院后再随访3-4个月,其间每1-2周会谈1次。
精神动力学疗法·门诊:每周1-3次,一共40-80次。治疗结束前一般安排2-3个月的随访,其间每周会谈1次。通过专业化技术,帮助当事人认识其焦虑的潜意识内容,使之能够自我控制情感症状和异常行为,处理应激性境遇。
维持期的治疗方案:目的是保持当事人的基本正常状态,减少或消除导致症状波动的持续因素、预防复发、解决心理社会问题。
【一线药物】SSRI:帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰、西酞普兰、氟伏沙明
SNRI:文拉法辛
【二线药物】β受体阻滞剂:普萘洛尔,可以改善当事人的自主神经系统症状。
加巴喷丁:可以减轻社交焦虑症状,属于临床经验,药理机制不明。
【不推荐的药物】三环类药物:副作用突出
苯二氮卓类药物:安定类药物的依赖性突出,戒断反应危险。
【心理治疗】认知行为机体治疗(CBGT):效果优于教育性和支持性集体心理治疗
社交技巧训练和自信心训练
完善自我集体心理治疗
【一线药物】舍曲林
氟西汀
氟伏沙明
帕罗西汀
西酞普兰(艾司西酞普兰)
【二线药物】氯米帕明:通常在一种或两种SSRI类药物,足量足疗程治疗无效才使用。
文拉法辛、米氮平也有效。
【联合用药】首选单一用药原则
足量足疗程的单药治疗效果无效时,才考虑联合用药方案。
【抗精神病药】单药不作为强迫障碍的常规治疗,仅用作SSRI的增效剂。
【疗效不确定的SSRI增效剂:可能有效?】氯硝西泮
丁螺环酮
普萘洛尔
利鲁唑
钾盐
托吡酯
圣约翰草
曲马多
【心理治疗】一线治疗:个人认知行为疗法、团体认知行为疗法。主要技术有暴露和反应预防。会谈次数和时间长短因人而异,建议每周一次,每次90-120分钟,共15-30次;如果治疗有效,同等频次,巩固维持3-6个月,
精神动力学治疗:通过向当事人阐明症状持续存在的原因,如最佳适应、继发获益等潜意识动机,来帮助当事人克服阻抗,处理强迫症状带来的人际关系。
家庭疗法:缓和家庭内部可加剧当事人症状的心理压力因素,或者改善症状相关的家庭问题。对于儿童青少年患者,推荐以家庭为基础的认知行为疗法,以及注重人际系统改变的系统式心理干预,方法包括:心理教育、症状行为外化、症状监测,协助父母及同胞支持和犒赏患者完成暴露及反应预防家庭作业,并且让家庭成员避免无意中强化患者的仪式行为。对于成年当事人,人际系统(夫妻及家庭)为对象的系统式心理干预显示更好疗效。
【不推荐的治疗方案】无抽搐性电休克MECT:不推荐用于强迫障碍的治疗,但当共患有适应证的疾病,如重度抑郁障碍、不可控制的双相情感障碍躁狂发作、精神分裂症时,会考虑治疗的可能性。但一般需要配合药物治疗,不单独使用。
重复经颅磁刺激rTMS:中国食药监局CFDA没有批准强迫障碍适应证。
深部脑刺激DBS:中国食药监局CFDA没有批准强迫障碍适应证。
神经外科手术:因术后潜在的不良反应诸多,不作为推荐方案。中国食药监局CFDA没有批准强迫障碍适应证。