子宫内膜异位症（ometriosis，EMs）是育龄妇女的常见病、多发病，在育龄妇女中的发病率占10%-15%[1-2]，近年发病率呈显著上升趋势且趋向年轻化。相关文献研究结果表明[3-5]，EMs的发生与不孕关系密切，在EMs患者中不孕症患者高达30%-50%，而在不孕症患者中25%-50%合并EMs[6]，是目前导致不孕现象的主要原因，为了分析盆腔子宫内膜异位症合并不孕患者术后妊娠相关因素，探讨如何更好的发挥宫腹腔镜联合手术在诊断和治疗EMs合并不孕患者中的优势，客观的评估生殖预后，为临床医师提供及时的帮助，提高不孕患者术后妊娠率，笔者总结相关患者手术资料，现将结果报道如下：
1资料与方法：
1.1一般资料：选取2011年12月-2015年1月在山东省临沂市人民医院生殖医学科被诊断为盆腔子宫内膜异位症的不孕症患者。入组患者符合：1.正常规律的性生活，未采取避孕措施，有生育要求，至少1年未能成功妊娠；2.术中见典型的盆腔内异症病灶或在术后病理证实为盆腔或卵巢子宫内膜异位症。排除：1.合并卵巢肿瘤（子宫内膜异位囊肿除外）、卵巢手术史及卵巢放化疗史等；2.先天性生殖器官发育不良及畸形者；3.合并内分泌疾病，如高泌乳素血症、甲状腺疾病、多囊卵巢综合征等；4.男方近期精液异常，且经男科诊断需要治疗者；5.合并心、肝、脑、肺等器官严重疾病者；6.患者近3个月应用过激素类药物或术后应用激素类药物治疗及促排卵。r-AFS分期采用美国生殖医学协会(AmericanSocietyforReproductiveMedicine，ASRM)提出的内膜异位症分期法[7-8]，EFI评分根据2010年Adamson与Pasta共同探索提出的新的分期标准进行计算[9]。
1.2手术方法：所有患者均进行气管插管全麻下的宫腹腔镜联合手术，先行腹腔镜对子宫表面、输卵管、卵巢、宫骶韧带、盆腹腔、肠管等子宫内膜异位灶可能分布的区域仔细探查，并检查盆腔粘连情况。再行宫腔镜检查，按序分别检查宫底、双输卵管开口、宫腔前后壁及侧壁、宫颈。然后宫腔内留置输卵管通液管。再在腹腔镜下根据术中探查情况进行相应处理，包括进行盆腔粘连松解术；输卵管粘连松解伞端成形术（同时行输卵管通液观察输卵管通畅情况）；盆腹腔腹膜、输卵管卵巢表面、肠管等处的异位病灶切除及烧灼术；卵巢内子宫内膜异位囊肿剥除或（和）囊壁烧灼电凝术，术中尽量保护卵巢组织，卵巢缝合成形，减少电凝止血。最后行诊断性刮宫，有息肉者行宫腔镜下电切，刮出或电切组织均送病理检查。
1.3观察指标：收集整理随访其病史、手术资料，术后随访主要通过门诊随访和电话随访的方式，随访内容包括：术后进一步治疗及B超复查情况；术后妊娠情况、受孕时间、受孕方式。随访至手术后2年。
1.4统计学方法：将相关数据录入Excel表格，采用统计软件进行统计学处理。计量资料数据结果为正态分布者用t检验，非正态分布者用u检验进行分析。其余可能的相关因素用X2检验分析。检验结果中P＜0.05为差异有显著统计学意义，P＜0.01为差异有非常显著统计学意义。
2结果
2.1宫腹腔镜联合手术术后随访结果
随访时间段内行宫腹腔镜联合手术的子宫内膜异位症患者共197例，失访患者17例，离异患者4例。原发性不孕症：71例；继发性不孕症：105例。r-AFS分期情况：I期：80例；II期：20例；III期：65例；IV期：11例。EFI评分情况：0-3分1例；4-7分63例；8-10分112例。妊娠情况：术后半年妊娠数：49（体外受精Invitrofertilization，IVF：3例）；术后半年-1年妊娠数：28（IVF：6例）；术后1年-2年内妊娠例数：19（IVF：11例）。（无人工授精助孕患者）术后总妊娠率60.7%，自然妊娠率为43.2%。
2.2术前、术后指标对术后妊娠的影响结果
术后成功妊娠者和术后未妊娠者比较：不孕类型、是否合并子宫内膜息肉、是否合并子宫腺肌病及卵巢病灶单侧或双侧均对术后妊娠无明显影响，差异无统计学意义（P＞0.05）；而r-AFS分期、术后辅助生育和输卵管通畅情况对术后妊娠有影响，差异有显著统计学意义（P＜0.05）【表1】。
表1EMs不孕患者术后妊娠相关因素计数资料的分析
相关因素
妊娠组
非妊娠组
X2
P
不孕类型
原发性
41（57.7%）
30（42.3%）
0.492
0.483
继发性
55（52.4%）
50（47.6%）
合并子宫内膜息肉
是
22（66.7%）
11（33.3%）
2.407
0.121
否
74（51.7%）
69（48.3%）
合并子宫腺肌病
是
5（45.5%）
6(54.5%)
0.391
0.532
否
91(55.2%)
74(44.8%)
r-AFS分期
I
51(63.7%)
29(36.3%)
8.120
0.044
II
12(60.0%)
8(40.0%)
III
30(46.1%)
35(53.9%)
IV
3(27.3%)
8(72.7%)
输卵管通畅情况好
双侧不通
4(50.0%)
11（33.3%）
3.171
0.012
至少一侧通
92(54.8%)
69（48.3%）
术后辅助生育
有
20(33.3%)
40(66.7%)
16.521
0.000
无
76(65.5%)
40(34.5%)
卵巢病灶单双侧
单侧
25(49.0%)
26(51.0%)
0.827
0.363
双侧
7(36.8%)
12(63.2%)
2.3EMs不孕患者术后妊娠相关因素分析结果
年龄及患者CA-125均对术后妊娠无明显影响，差异无统计学意义（P＞0.05）；而患者不孕年限对术后妊娠有影响，差异有显著统计学意义（P＜0.05），不孕年限越长，其术后妊娠率越低；EFI评分对术后妊娠有明显影响，差异有非常显著统计学意义（P＜0.01）【表2】。
表2EMs不孕患者术后妊娠相关因素计量资料的分析
相关因素
妊娠组
非妊娠组
P
年龄
29.69±4.23
30.74±3.94
0.093﹡
不孕年限
2.48±1.47
3.32±2.11
0.005﹡﹡
CA-125
36.40±46.16
35.39±32.98
0.590﹡﹡
EFI评分
8.17±1.84
7.50±1.53
0.001﹡﹡
﹡用t检验，﹡﹡用u检验。
2.4不同r-AFS分期对术后妊娠成功率的影响结果
r-AFS分期I、II期患者无论其有无息肉，其术后妊娠情况无明显差异（P＞0.05），而III期患者是否合并息肉术后妊娠情况差异有统计学意义（P＜0.01）【表3】。
不同r-AFS分期的子宫内膜异位症不孕患者并发EP情况与术后妊娠率关系比较（表三）
r-AFS分期（n）
有无息肉
妊娠组
非妊娠组
X2
P
I期（80）
有
12（15.0%）
7（8.7%）
0.004
0.951
无
39（48.8%）
22（27.5%）
II期（20）
有
5(25.0%)
1（5.0%）
0.804
0.370（修正）
无
7（35.0%）
7（35.0%）
III期（65）
有
5(7.7%)
3（4.6%）
65.00
0.000
无
25（38.5%）
32（49.2%）
IV期（11）
有
0(0%)
1（9.1%）
-
-
无
3（27.3%）
7（63.6%）
2.5术后妊娠时间统计结果
术后不同月份的自然妊娠情况差异有显著性统计学意义（P＜0.01）【表4】。
术后不同时间自然妊娠率比较（表四）
术后月份
n
术后自然妊娠数（率）
未自然妊娠数（率）
X2
P
1-6个月
176
45（25.6%）
131（74.4%）
14.829
0.001
7-12个月
131
23（17.6%）
108（82.4%）
13-24个月
108
8（7.4%）
100（92.6%）
3讨论
3.1宫腹腔镜联合手术对术后妊娠的影响结果总结与分析
内膜异位症不孕患者的宫腹腔镜联合手术原则为所有可见的异位内膜病灶切净或破坏，术中注意尽可能完整剥离囊壁，恢复卵巢及输卵管正常解剖结构[10]。更多的保留正常卵巢组织，保护术后卵巢功能。而错误的止血方式可能会影响到卵巢血运使卵巢功能受损，影响卵巢内的卵泡生物学特性的各环节，导致卵巢储备功能的下降[11-13]。有研究表明电凝止血使组织细胞局部高温，从而产生电凝效应，在止血的同时也会破坏残余卵巢皮质的完整性[14]。缝合止血相对以上方式对卵巢功能影响较小，避免电凝止血对残留卵巢皮质的破坏，继而保护卵巢的功能[15-16]。故术者在秉承最大限度恢复盆腔正常解剖、保护卵巢功能、减少卵巢损伤前提下，行腹腔镜手术治疗很大程度上可以提高EMs合并不孕患者的妊娠率。而采用r-AFS分期、EFI评分可以有效预测EMs合并不孕患者腹腔镜术后妊娠结局，并合理指导患者采取合适的受孕方式及选择恰当的试孕时机。目前，子宫内膜异位症发病机制尚不清楚，内异症导致不孕的机制更是复杂[17]。不孕的治疗是子宫内膜异位症的治疗的大难题，许多内异症相关不孕的问题仍存有争议。因此，对于子宫内膜异位症不孕患者术后影响妊娠的相关因素，我们需要更多更大的样本进行前瞻性随机对照研究，以制定更准确、更全面的评估标准，进一步完善治疗及助孕策略，进而改善生活质量并提高患者妊娠率。目前针对EMT合并不孕患者，尚无统一的治疗标准，主要强调个体化治疗，需根据病情的严重程度、临床症状、生育要求、年龄及卵巢储备功能情况等合理选择治疗方法。早有文献表明[18-20]，手术可以提高患者受孕的机会，腹腔镜手术是第一选择。腹腔镜下内异病灶切除术可以显著提高轻度EMs(r-AFSI/II期)患者的妊娠率[21-23]。相对于开腹手术，腹腔镜手术创伤小，术后恢复时间短，痛苦小，并发症少，临床应用价值较高。我们的资料显示腹腔镜术后总妊娠率为60.7%，自然妊娠率为43.2%，可见术后妊娠情况也较为理想。
3.2r-AFS分期与术后妊娠结果总结与分析
在本研究中，卡方检验分析得出r-AFS分期与术后妊娠结局密切相关，且经相关性分析提示r-AFS分期与术后总妊娠率呈负相关，即随r-AFS分期期别升高，EMs不孕患者术后总妊娠率明显下降，分析这可能是由于随期别升高，EMs不孕患者盆腔解剖结构改变明显，而盆腔粘连尤其是卵巢和输卵管周围粘连加重，给镜下彻底清除内异病灶组织造成了困难，导致内异病灶遗漏，为后期EMs的复发埋下隐患[24-25]。分期越高，解除粘连后较大的分离创面仍容易再次粘连，且高分期患者输卵管卵巢经受更严重的侵袭和创伤，术后功能的恢复相对较差，因此妊娠率较低。这与荣长仙,周晓[26]的研究结果相同。据文献报道，不孕年限是影响患者妊娠结局的一个重要因素，患者不孕年限越长，其盆腔解剖结构及内部微环境等因素发生改变的可能性及严重程度也越大，随之会导致术后妊娠率的下降。这与本研究所得结论一致：EMs合并不孕患者的不孕年限越长，其术后妊娠率越低。因此对年轻患者疾病的早期发现显得尤为重要，早期发现无症状的病变，囊肿型病患及时进行手术治疗，对适婚年龄女性应加强宣教，强调普及不孕症的相关知识，鼓励尽快手术，提高生育能力[27]。
3.3术后自然妊娠数据结果分析与讨论
术后1-6月的自然妊娠率高于术后7-12月、13-24月的自然妊娠率，术后7-12个月的自然妊娠率高于术后13-24个月的自然妊娠率。以上均提示患者手术后6月以内是受孕的最佳时间。随着术后时间的推移，子宫内膜异位症复发、盆腔脏器再次粘连、炎症反应再次损害输卵管、卵巢等可能性逐渐增加，故术后妊娠率将逐渐下降，所以子宫内膜异位症不孕患者可以在医师的指导下尽早试孕，试孕失败之后再采取进一步措施，随着EFI评分的降低，试孕时间可相应缩短，应争取在术后半年内妊娠。本研究显示EFI评分与术后自然妊娠率呈正相关，即随EFI评分增加，术后自然妊娠率及总妊娠率均逐渐升高，与苏曙光,郭经锋,黄炬辉等[28]的报道一致。
3.4总结与体会
本研究中合并子宫内膜息肉患者均需术中宫腔镜见典型子宫内膜息肉病变且术后病例证实为内膜息肉。研究[24-25]表明内异症与子宫内膜息肉有较高的
伴发率。有研究表明子宫内膜异位症与子宫内膜息肉均为雌激素依赖性疾病，组织血管相对活跃，可能为子宫内膜息肉在子宫内膜异位症不孕患者中呈较高患病的潜在原因之一[29]。内异症的r-AFS分期对子宫内膜息肉发生率的影响，不同的研究结果不一致。本研究的数据显示I、II期患者有无内膜息肉对其术后妊娠率无明显影响，IV期因例数太少无法推论，而III期患者有息肉者术后妊娠率明显高于无息肉者，且有非常显著统计学差异。所以考虑EMs患者r-AFS分期越高，其与内膜息肉的关系更密切，对在位内膜的影响更大，反过来，子宫内膜息肉的存在，使子宫内膜的侵袭能力更强，逆流入宫腔的内膜组织更易于在腹腔内种植、生长形成异位病灶，使EMs易患且加重，故EMs分期越高，内膜息肉的去除对其术后妊娠率改善越大。
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