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例李说说：颅缝早闭

admin 音响器材 2024-11-21 298 191

笔记要点

★颅缝的解剖学基础以及闭合的发育规律

★颅缝早闭的定义、分型、流行病学

★非综合征型颅缝早闭症颅盖畸形与早闭颅缝的关系

★综合征型颅缝早闭的常见类型、临床表现、基因检查以及治疗

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病例介绍

新生儿科请神经外科会诊，患儿的临床特征如下：

诊断是什么？治疗建议是什么？

在最后解答这个问题之前，系统复习颅缝早闭。

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【1】颅缝的解剖学基础以及闭合的发育规律

【2】颅缝早闭的定义、分型、流行病学

颅缝早闭又称为颅缝骨化症或狭颅症，是一种颅骨先天发育障碍性疾病，因其颅骨不能随生长发育而长大可导致颅骨变形和脑功能障，是一种较常见的先天性颅面畸形，表现为患儿出生时或出生后2～3个月即出现某条颅缝或多条颅缝的早闭，并伴发或继发慢性颅内压增高。

颅缝早闭是指一条或者多条颅缝过早闭合，使得颅腔不能适应体积不断增大的大脑，颅骨限制、压迫不断增长的脑组织，引起颅内压增高和脑功能障碍，同时未闭合的颅缝受压不断增宽，致使头颅畸形。

颅缝早闭目前病因不明，是最常见的一种头面部畸形，一般分为综合征型颅缝早闭和非综合征型颅缝早闭。非综合征性颅缝早闭即单纯性的颅缝早闭，若颅缝早闭症同时伴有面部和四肢畸形，则称为综合征型颅缝早闭。颅缝早闭发病率约为1/2000，综合征型颅缝早闭发病率约占10％～20%。

（a）显示主要颅缝位置的示意图

（b）CT扫描（头骨顶视图）显示主要颅缝

（c，d）矢状缝早闭

（e，f）正中缝早闭

（g，h）冠状缝早闭

（i，j）单侧冠状缝早闭

（k）Pfeiffer综合征

（l）Apert综合征

（m）颅额鼻综合征

（n）Crouzonoid综合征

（o）左冠状缝早闭

（p）Saethre-Chotzen综合征

（q）斜头畸形

（r）CT重建显示左侧单角骨性关节炎。

（s）CT重建显示三叶形头颅

（t）静脉引流异常的CT表现

【3】非综合征型颅缝早闭症颅盖畸形与早闭颅缝的关系

非综合征型颅缝早闭症(表)

颅盖畸形遵循Virchow定律，即与早闭颅缝成垂直面的颅腔缩短，与正常颅缝成平行面的颅腔拉长。因此，畸形情况与早闭颅缝密切相关。畸形形态特征结合体格检查．对于此类颅缝早闭诊断的准确率可达98%。

【4】综合征型颅缝早闭的常见类型、临床表现、基因检查以及治疗

综合征型颅缝早闭症通常由单基因显性遗传或散发基因突变导致，病变累及多个器官和／或系统。临床上应对患儿进行全身检查，可能存在以下情况：

①眼：突眼及眼睑闭合不全、散光、弱视、斜视、颅内压增高导致的视乳头水肿和视神经萎缩

②耳鼻喉：呼吸道梗阻、听力障碍、吞咽困难、言语困难

③四肢和脊柱：四肢畸形、脊柱畸形

④神经系统：神经系统畸形、颅内高压、脑积水、chiari畸形

⑤精神心理：学习障碍、心理障碍

⑥其他器官和/或系统的畸形，如脏器转位、心血管畸形等。

常见综合征型颅缝早闭有Apert综合征、Crouzon综合征、Saethre-Chotzen综合征、Pfeiffer综合征、Carpenter综合征、Muenke综合征。

Apert综合征

Apert综合征的主要临床表现为双侧冠状缝早闭，身材矮小，面中部发育不全，眼距过宽，突眼以及复杂的并指(趾)畸形；由于双侧冠状缝早闭，额缝代偿性增宽，前囟也异常增大，前额部明显扁平和后倾，头颅畸形多为尖头和短头，颜面部畸形主要为严重上颌骨发育不良，临床表现为反牙合、鹰嘴鼻、颜面宽阔、眼距增宽和严重突眼，部分患儿可有严重腭裂；同时由于上颌骨发育不良，可引起患儿呼吸道狭窄，导致代偿性张口呼吸；并指(趾)的皮肤和并指(趾)骨同时合并，可以表现为第二、三、四指合并成为一个形似团块的巨大中指，拇指(趾)关节可呈骨性融合；椎体融合多见于第五颈椎和第六颈椎，同时Apert综合征有不同程度的智力发育迟缓。40％～90％的患者有心室扩大，45％左右有颅内压升高。

Apert综合征为常染色体显性遗传性疾病，常为散发病例，最常见的两个致病突变位点位于10号染色体的FGFR2基因。

Crouzon综合征

Crouzon综合征临床表现为双侧冠状缝早闭，有时也表现为额缝早闭或者矢状缝早闭，视颅缝愈合的先后顺序和融合速度不同，其头形既可以呈短头畸形，亦可为舟状头；由于眼眶周围骨骼过早闭合，眼眶较浅，表现为眼球突出，眼距过宽，眼球突出严重者因无法闭眼而影响眼球成活，同时由于上颌骨发育不全，下颌骨前突，中面部内陷。压迫阻塞呼吸道可导致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，表现为睡眠时鼾声大作并伴有憋气。以上临床特点与Apert综合征表现相同，但Crouzon综合征没有Apert综合征的并指(趾)畸形。黑棘皮症型的Crouzon综合征皮肤改变主要位于颈部和关节屈曲部位的皮肤，临床表现为皮肤增厚和色素加深。另外，9％～26％的患者有脑积水，表现为经常头痛和癫痫发作，部分患儿还有主动脉狭窄和动脉导管未闭。

病因与FGFR2基因的突变有关。

Saethre-Chotzen综合征

Saethre-Chotzen综合征的临床表现多样、诊断困难，这类综合征可有一条或多条骨缝的早闭，因早闭的骨缝不同，其颅面部畸形也各不相同，但多数早闭为双侧的冠状缝早闭，表现为额部平坦、发际线低、鹰嘴鼻、眼距增宽、斜视、上睑下垂和耳朵畸形，单侧冠状缝早闭时可导致面部不对称；Saethre—Chotzen综合征的耳朵畸形表现为小而圆的耳廓，上颌骨畸形特点为上腭裂或者悬雍垂裂；鼻背部扁平，额鼻角呈直线样畸形；该综合征四肢短小而拇指(趾)巨大，巨大的拇趾呈外翻畸形，并指(趾)呈软组织蹼，非骨性融合，并指常发生于第二、三或第二、三、四指间，并趾常发生于第二、三或第四、五趾间，部分患者有贯通掌，隐睾。约1/5患者有顽固性颅内高压，出现了眼底病变性，约半数的患儿伴有顽固性颅内高压。通常Saethre-Chotzen综合征患者生长发育不受影响，但TWISTl基因微缺失的患儿可出现发育迟缓。

基因研究表明位于7号染色体的TWISTl基因的碱基突变、缺失或者移位会导致Saethre-Chotzen综合征。

Pfeiffer综合征

Pfeiffer综合征分成3种临床类型：

I型为显性常染色体典型散发综合征，表现为双侧冠状缝早闭、复杂多变的面中部发育畸形，轻微的突眼；

II型为最严重的一种类型，表现为三叶草状头颅畸形，严重的面中部发育不全、眼球突出、耳小，鼻咽腔缩窄和鼻后孔漏斗部狭窄，可造成呼吸困难，同时可有类似Crouzon综合征的气管软骨钙化畸形，类似Apert综合征的颈椎融合以及骶尾骨异常。该类型常见拇指(趾)粗大，且并发严重的中枢神经系统畸形；

III型与Ⅱ型类似，但没有三叶草状头颅畸形；Ⅱ型和Ⅲ型均为散发病种，都有严重的智力发育障碍，通常患者寿命较短。同时有报道称Pfeiffer综合征可伴发小肠旋转不良和梅干腹综合征。

该综合征呈常染色体显性遗传，致病基因为FGFRl和FGFR2，FGFRI和FGFR2属于成纤维细胞生长因子受体家族(FGFRs)，为跨膜酪氨酸激酶受体，介导胞外信号传人胞内，基因突变导致信号通路阻断，可导致颅面部的发育异常。

Carpenter综合征

Carpenter综合征的颅缝早闭首先出现在人字缝和矢状缝，这种早闭逐渐累积冠状缝进而造成综合征型颅缝早闭症，畸形严重者可出现三叶草状头颅和突出的颞突；眼距可增大或者缩小，合并突眼、眼眶变浅、内眦赘皮折叠，其他眼部畸形有视盘水肿、角膜浑浊、小角膜和眼睑下垂，耳部发育不全，鼻背低平，上颌骨弓背抬高，手指短胖弯曲，并指(趾)为指(趾)间软组织粘连成蹼，非骨性融合，常累及第3、4指(趾)，同时伴有多指(趾)畸形，智力发育受阻。

该综合征的致病基因为6号染色体上的RAB23基因，是一种常染色体隐形遗传病。

Muenke综合征

Muenke综合征患者有的表现为单侧冠状缝早闭，有的表现为双侧冠状缝早闭，约12．5％的患者可无颅缝早闭，而表现为巨脑，患者有不同程度的面中部发育不全、眼距增宽，并常见中枢性听力障碍、斜视，无并指(趾)、多指(趾)现象，但可有腕骨和跗骨融合，约1／3的患者出现生长发育迟缓和智力障碍。

所有患者都有FGFR3基因突变，突变使FGFR3蛋白的250位脯氨酸被精氨酸取代。

鉴别诊断

非颅缝早闭性颅盖不对称

亦称体位性头颅畸形．系以头颅受力部位的变形为主要表现。治疗主要通过纠正不良体位，以减少对扁平处的压迫。对严重影响外形者。可在出生后15～18个月内手术矫正。

继发性颅缝早闭症

脑发育不良导致的小头畸形、无脑儿、大脑畸形、脑积水分流术后的大脑发育不良等．均可引起继发性的头颅外形异常。此类头颅畸形多无特定颅缝受累的特征表现。在原发疾病无法纠正的情况下亦无整形手术指证。

基因诊断选择

预防

超声诊断颅缝早闭主要依据头颅形态明显畸形及其伴发的面部畸形，如眼距过远、眼球突出、面中部发育不良、前额凸起及指（趾）畸形、并指（趾）畸形等。较轻的颅缝早闭产前超声不可能做出诊断，常在产后才得以确诊。