俗话说“细节决定成败”，在慢性乙型肝炎（CHB）患者追求临床治愈应用抗HBV药物的过程中，这话更有道理。众所周知，目前可治愈CHB的主打药物仅仅有长效干扰素α（PEG-IFN）“一家独大”，这类药物虽然有较好的免疫调节和直接抗HBV作用，利于HBVDNA的抑制和HBsAg的阴转/抗-HBs的血清转换，从而迈向治愈的目标。

但有效的负荷剂量和出现不良反应几率呈一定的线性关系，在较为漫长的用药过程中，难免会有诸多曲折和变数，如不同治疗时段的毒、副反应，可能影响用药者的生活、心态、睡眠等诸多方面，而有大相径庭的不适体验。


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干扰素的某些用药细节


对体型肥胖、体重指数严格超标，如体重在80Kg以上，甚至上百公斤者用药。一方面皮下脂肪层过厚可能影响药物吸收、分布和血药浓度；另一方面也使得有效剂量相对不足，对此可依据个人身体的耐受情况，把每周的PEG-IFN用量提高到270微克/次。


已获HBsAg阴转或出现一定量的低水平抗-HBs血清学应答、满足1年疗程者是否停药或继续使用，也可依据个人情况灵活调整，比如在持续口服NAs前提下，除去患者经济和身体因素，可“让子弹再飞一会儿”，不急于仓促停掉干扰素，但可改为延长用药间隔，如每两周或三周一次或脉冲疗法，每次连续用药8~12周，间歇12~24周，再继续运用，其间保持NAs的继续用药。


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干扰素的后效作用


和临床常用的药物不同，干扰素主要通过调节人体自身免疫而清除HBV，它可使用药者在停药一段时间之后，仍然能“让子弹再飞一会儿”，继续产生着药理作用而发挥抗HBV“余热”，停药后通过随访监测可观察到逐年升高的临床治愈率，这就是干扰素的后效作用。


这种作用还可致干扰素停药后HBsAg等指标明显下降至优势水平时，再次用药明显升高临床治愈几率，脉冲疗法的用药方案其机制亦部分与此相关。据报道，“大三阳”单独应用PEG-IFN，HBVDNA的转阴率约在14%，HBsAg阴转率3%；而停药3年之后，HBVDNA的阴转率可递增到19%，HBsAg阴转率可上升至11%；“小三阳”亦然，显效者HBVDNA的转阴率在停药后3年可递增到18%，HBsAg阴转率由3%递增到8%左右。此中后效作用功不可没。


研究显示，即使在未达到临床治愈标准的状态下，应用干扰素治疗的后效作用依然存在，部分人可能在停药后有持续应答甚至获得临床治愈，还有一些人初用药次未达标、被迫停药后再次启用后，临床治愈的机率也进一步增加，其间均可发现后效作用的踪影。


因此，了解干扰素的后效作用后，就会明白，打了此针即便一时没能获得理想的应答效果，也不是人们通常想象的那样“白打了”、“白花钱”或“白遭罪”。干扰素的治疗不仅是为了追求临床治愈，更重要的是干扰素通过调节免疫，降低进展为肝硬化、肝癌的风险。


据台湾的一项研究，通过233例接受干扰素治疗的“大三阳”CHB和233例匹配良好的未用干扰素的患者进行了长达15年的对照随访，结果显示干扰素组与未用组无论HBsAg/抗-HBs的演变情况，肝硬化的发生率为17.8%%，原发性肝癌的累积发生率为2.7%%，而且发现治疗组的累积生存率也明显高于未用干扰素组的CHB患者。


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干扰素治疗期间的反常现象


临床发现，少数应用PEG-IFN治疗的CHB患者，在HBsAg下降到一定水平后可能徘徊不前，进入一个平台期，极少数还可能会出现轻度升高，其可能机制：


①用药抗HBV的初始阶段，随着血清中HBVDNA的减少，部分包含在肝细胞内的HBV随着肝细胞的破裂而入血，致使HBsAg短暂升高；


②干扰素治疗增加了肝细胞膜的通透性，使胞浆内的HBsAg释放到外周血中加快导致数值升高；


③HBV变异：表达HBsAg的S区发生变异，产生出变异的HBsAg，导致只能检测到野生种的HBsAg，而变异种的HBsAg无法被检测到，随着抗病毒的治疗进程，变异种的HBsAg首先被清除，HBV为了维持血清中的HBsAg平衡，肝细胞内的HBVcccDNA池会大量表达野生种HBsAg，导致检测定量数据的升高（注：此种变异HBV往往不表达或者低表达HBsAg，对抗病毒药物敏感性强，容易被杀死，具有高致癌率三个特点）；


④与免疫有关，随着机体免疫水平波动而波动；


⑤与检测稀释有关，稀释之后的样品检测误差加大导致。因此，倘用药过程中与平台期不期而遇的话，需要冷静分析，沉着应对。


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干扰素的用药注意


开始用药前，医师必须对患者自身状况做全面评估，包括肝功能、病毒定量、血常规、甲状腺功能、自身免疫指标、影像学等；治疗期间，需定期复查上述指标，尤其出现白细胞、血小板明显降低或甲状腺功能异常等情况时，需及时调整治疗方案如减少剂量、延长用药时间间隔甚至暂时停药等。


需要注意的是，PEG-IFN的使用必须在专科医师的严格指导下进行，患者不应自行用药或更改用药剂量。经PEG-IFN治疗获得HBsAg清除者，继续巩固治疗12～24周、HBeAg转阴、抗-HBs≥100mIU/ml后，可进一步提升临床治愈的持久性。达到临床治愈、实现HBsAg清除或血清转换后，亦应定期随访，以评估长期疗效。


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干扰素治疗期间“软实力”的营造


当然，欲提高治疗应答，除药物和病毒学因素之外，还有一些被人们日常忽视的“省钱”措施，那就是软实力的营造。如饱满的工作激情、宽松平和的心态、轻松惬意的居家环境与人际关系，丰富的营养、充分的睡眠、良好的生活习惯、远离烟酒等不良嗜好，尽力避免损害肝脏物质对机体的负性刺激与影响，一个良好的满满正能量的内在氛围，无疑使治疗应答如虎添翼，裨益多多。


常有病人问，自己在生活中应该注意什么，怎么做能有助于提高疗效，什么吃得，什么吃不得，是否需要给营养加料，如应用某些特殊的药品、保健品、大补之物等。这其实毫无必要，迄今也没有国内外的研究数据支撑补品、保健品对CHB治疗有增效作用，依照目前的生活水准，吃好一日三餐，营养均衡、粗细荤素搭配合理，大米白面、鸡鱼肉蛋等满足身体之需，不必再刻意苛求，否则对某些添加食品期望过高，失望更大，适得其反会徒增烦恼。


以上为PEG-IFN用药治疗期间的一些常见细节或冷知识，如能妥加认知，未雨绸缪地应对，势必使疗程更为坦荡畅达，起到事半功倍般的助力作用。

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