最近，有位网友在我科普文章后留言：
“这个病医疗过度了吧，小于一厘米的结节可以观察吧，即使恶性几率大，北医三院外科原XX主任说：在美国正常老死的人中解剖发现是有甲状腺癌的，可以说人与癌并存”。
对于这样的疑问，几句话是无法说清楚的。
作为临床一线的外科医生，在门诊见过了太多的甲状腺癌患者：有观察的、吃中药的、做消融射频的……，而这些甲状腺癌患者的最终结果如何呢？
网上关于甲状腺癌的治疗方法“五花八门”，可以说“仁者见仁智者见智”。
坦率地讲，任何人在网上都可以写并发表“甲状腺癌”治疗文章。
如果你不是亲自经历，而是“道听途说”、“某某说”……，这样的意见就值得商榷。
即使你是大夫，如果你不在临床一线工作，你是很难见到甲状腺癌的“庐山真面目”的！
我写出这样的感想，不是说临床一线外科医生有多么正确、多么好；也不是主张甲状腺结节（包括甲状腺癌）“一切了之”，而是要“具体问题具体分析”，“不要以偏概全”！
作为临床一线外科医生、尤其是甲状腺专业方面的外科医生，亲眼见到了太多的甲状腺癌“长”的什么样子、微小癌是什么“性格”的话，一句话：眼见为实！
如果我上面说的观点不合适，欢迎广大朋友批评指正，谢谢！
下面，请允许我先给大家分享一个我亲自做手术的病例。其实这样的病例在我的微博也有很多，然后很想倾听大家对甲状腺癌治疗的观点与建议！
患者女，49岁，发现甲状腺结节2周余。
患者于2020年11月，无意中到医院检查发现甲状腺左叶结节，结节形态不好，超声医生建议进一步检查，排除恶性可能。
于是，患者来我院复查，超声提示：
1、双侧腺体回声弥漫性不均匀，甲状腺左叶上极可见一大小约11低回声结节，边界不清，形态不規则，内见微钙化，结节纵横比＞1；
另外，左叶中部还见一大小约0.9低回声结节边界欠清，形态尚规则，内未见微钙化，结节纵横比＜1。
2、左侧颈部区见多个低回声结节，较大者大小约0.6，其中左侧颈部Ⅳ区见多个低回声结节，较大者大小约1.2cm，淋巴结皮髄质分界不清，内见点状强回声，其内见血流信号。
余双侧颈部大血管周围未见异常淋巴结。
超声印象：
1、甲状腺左叶结节(符合TI-RADS4b类)；甲状腺左叶中部结节(符合T1-RADS3类)。
2、左侧颈部Ⅳ、V区异常淋巴结，性质待定。
随后，患者行甲状腺结节细针穿刺活检，活检病理提示：
1、甲状腺左叶结节乳头状癌，高细胞亚型．
2、颈左侧V区淋巴结乳头状癌转移．
根据患者的检查资料来看，诊断是明确的。
患者的甲状腺癌结节不大，但左叶癌灶位于上极，离甲状腺被膜比较近，且颈侧区有淋巴结转移，虽然甲状腺右叶没有发现明显异常，但考虑到术后可能需要行“碘131治疗”，故手术方案应该是“甲状腺全切和中央区及颈侧区淋巴结清扫术”。
与患者及家属充分沟通后，他们同意了手术方案建议。
2020年11月中旬，患者在全麻下进行手术，术中所见癌灶及淋巴结大小位置与术前检查几乎一致。手术过程及术后恢复顺利。
术后最终病理诊断:
1、左叶及峡部乳头状癌，高细胞型，肿瘤大小0.9×0.8cm，轮廓不整齐，侵及被膜外，可见脉管内癌栓，可见神经侵犯，瘤旁可见腺叶内播散灶8处，弥漫区为慢性淋巴细胞性甲状腺炎。
2.右叶慢性淋巴细胞性甲状腺炎，未见癌
3、左III区淋巴结癌转移(3/9），大者1.4×0.9×0.9cm，累及整个淋巴
结，侵及淋巴结被膜外．
4、左IV区)淋巴结癌转移(3/38)，最大转移灶0.5cm，未侵及淋巴结被膜
外．
5、左气管食管沟淋巴结未见癌转移(0/1)．
6、喉前癌结节1枚，直径0.2cm，淋巴结未见癌转移（0/1).
7、气管前淋巴结癌转移(1/4），最大转移灶0.3cm，侵及淋巴结被膜外)．
8、甲状腺旁淋巴结未见癌转（0/3)．
简言之：病理科医生从病理标本中找出了57枚淋巴结中发现了7枚淋巴结转移（7/57），淋巴结转移率约1.2%．
临床经验体会：
很多人说甲状腺癌是“懒癌”、“幸福癌”，其实，那些预后好的癌主要指的是甲状腺乳头状癌、滤泡性甲状腺癌，但前提是积极治疗！对于甲状腺髓样癌、低分化癌患者来说，预后是很差的。
1、该患者甲状腺癌结节虽然不大，属于微小癌，但是，微小癌不是早期癌，有的微小癌也会出现颈部淋巴结转移。
2、该患者的癌结节位置不好，靠近甲状腺被膜，癌结节一旦突破甲状腺被膜，不仅影响甲状腺周围组织结构及器官，而且容易出现淋巴结转移，事实也是如此！
3、在临床实践中，我们碰到一些甲状腺癌患者，因为相信了甲状腺癌是“懒癌”“幸福癌”等观点，不重视、一味观察，有的自作主张地吃中药，最后的结果是付出生命的代价。
再说，只要是癌，就有可能发生转移。对于癌来说，“早期发现、早期诊断、早期治疗”的“三早”原则是非常重要的。甲状腺癌也是癌，也有发飙的时候！
因此，甲状腺癌一旦发现，原则上还是建议尽早手术。早点手术，甲状腺癌可以治愈！
另外，专家共识中指出：肿瘤的大小并不是评判肿瘤侵袭和转移的唯一指标。且部分PTMC可合并有高侵袭性组织学变型，甚至在早期就出现局部侵犯或淋巴结及远处转移。
甲状腺微小乳头状癌手术适应症
①青少年或童年时期颈部放射暴露史．
②甲状腺癌家族史．
③已确定或高度怀疑颈淋巴结转移甚至远处转移．
④癌灶有腺外侵犯(如侵犯喉返神经、气管、食管等)．
⑤病理学高危亚型(高细胞亚型，柱状细胞亚型，弥漫硬化型，实体/岛状型，嗜酸细胞亚型)．
⑥穿刺标本检测BRAF基因突变阳性．
⑦癌灶短期内进行性増大(6月内增大超过3mm)．
甲状腺微小乳头状癌观察时机选择
临床观察的甲状腺微小乳头状癌应有严格的观察时限与记录，复查首选高分辨率超声影像检查。
密切观察的适应证：满足以下全部7个条件的患者可以皆时密切观察。
①病理学低危亚型
②肿瘤直径≤5mm．
③肿瘤位于甲状腺腺体内且无被膜及周围组织侵犯．
④无淋巴结或远处转移．
⑤无甲状腺癌家族史．
⑥无青少年或童年时期颈部放射暴露史．
⑦患者心理压力不大、能积极配合．
甲状腺微小乳头状癌观察周期：
可设为3至6个月，然后根据病情进行调整。
如病情稳定可适当延长，患者应签署知情同意书并最好有统一规范的观察记录。
密切观察过程中，如果出现下列情况应考虑手术治疗:
①肿瘤大小增大超过3mm．
②出现临床淋巴结转移．
③患者改变意愿，要求手术．
