金匮要略从寒热论治瘀血组方解析
张国铎
东汉张仲景在《金匮要略》中对瘀血证的证候特点、病因病机、治则治法有着十分丰富的论述，创制的１０余首活血化瘀方配伍精当、疗效可靠，为古今临床医家所习用和效仿，奠定了后世瘀血学说形成和发展的深厚基础。仲景对瘀血的证治，倡导瘀有寒热之别，主张温通、清化各为其治，从寒论治注重温通与酒行，从热论治瘀血则以泄热滋养并重。
１血得寒则凝结成瘀，活血注重温通与酒行
１．１寒伤血积，主以温经活血《素问・调经论》云：“寒独留则血凝泣，凝则脉不通。”《素问・举痛论》云：“寒气客，则脉不通。”说明瘀血除可由气机阻滞不通引起外，寒邪直中经络亦是瘀血形成的途径之一。这是因为寒为阴邪，寒主收引，其性凝滞，寒邪侵袭，着于血脉，一方面可使血脉收引挛缩，血脉拘挛则血流不畅，另一方面又可使血液凝滞，血行缓慢留而成瘀。其症见腹中冷痛、四肢不温、经期延后或兼夹血块、舌质紫黯等。治宗寒则热之之则，用温经活血法以主之，如《素问・调经论》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则气不能流，温则消而去之。”
《金匮要略》中以温经汤为温经活血方的代表。其方以吴茱萸、桂枝、生姜温经散寒暖血，当归、川芎、芍药、牡丹皮、阿胶养血和血行瘀，合人参、半夏、麦冬，主治胞宫虚寒，瘀血内停所致的崩漏、月经不调、不孕证等。其证为曾经半产，冲任不固，且恶血留于少腹不去，凝结成瘀，如《妇人杂病篇》之“血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚”，为虚寒与瘀血夹杂，故其方不专事于逐瘀，而以温经养血和血之剂，使瘀血得温则行。
《金匮》温经汤被后世称为大温经汤，在《校注妇人良方》中载有小温经汤，以桂心散寒，当归、川芎、芍药、蓬术、牡丹皮养血行瘀，合人参、牛膝，主治“寒气客于血室，以致气血凝滞，脐腹作痛”，与此方类同，只是活血化瘀之功较著，而温养气血之力不济。《和剂局方》亦载有温经汤，药物组成与此方大体相同，但以生姜后下，空心食前热服，取其辛散之性，更加强温经散寒之力。叶天士对“阴邪聚络”“寒入络脉”之络瘀病证，用“辛温通络法”治疗，善用高良姜、肉桂、桂枝、筚拨、延胡索、当归、五灵脂等辛香温络活血之药。王清任提出“血受寒则凝结成块”，对于寒凝血瘀之少腹结块、痛经、月经不调，创制少腹逐瘀汤，以小茴香、干姜、肉桂温经散寒，配伍归、芎、芍、延胡索、没药等活血化瘀止痛之品，收温经活血之效。晚清名医张仲华更是立配匙丸方，以肉桂、细辛两味大辛大热之药治疗产后“瘀露未畅，脐下阵痛”。
１．２酒煎酒服，辛散以行血气酒为米、麦、黍、高粱等的颖果和曲酿成的一种饮料，味辛、甘，性大热，具有气味刚烈，辛窜善走的特性，善开寒痹，通经络之凝瘀。班固在《前汉书・食货志》中称其为百药之长，在《内经》中也用酒治疗寒痹，如《灵枢・寿夭刚柔》云：“寒之为病也，留而不去，时痛不仁，……用淳酒二十升，蜀椒一升，干姜一斤，桂心一斤，凡四种，皆咀，渍酒中，……以熨寒痹所刺之处。”《本草品汇精要》载其能“通血脉，厚肠胃”，《本草徵要》载其“通血脉而破结，少饮则活血行气。”可见酒作为药物，有温通活血的功用。
仲景对酒的运用较为广泛，如以酒煎药、酒服丸散、酒制药物等。《金匮要略》活血化瘀方中使用的主要是清酒，取其温通行血之性，见于鳖甲煎丸、大黄虫丸、当归芍药散、抵当汤、下瘀血汤、土瓜根散、红蓝花酒等方中。
鳖甲煎丸，以清酒浸煅灶下灰，与鳖甲同煮，使之如胶漆，后纳诸药煎为丸，更增鳖甲活血软坚的作用；
抵当汤中大黄以酒浸用于瘀血重症，朱丹溪云：“酒亦大黄之舟楫也。”可知酒浸大黄，意在增强其荡涤破逐瘀血之力；红蓝花酒方中用酒煎红花，功可辛温行血止痛，使血行则风自灭，主治妇人腹中血气刺痛；下瘀血汤则为蜜酒同煎方，先以大黄、桃仁、虫炼蜜为丸，约束其勇猛之性以防重伤中焦胃气，以酒引药使其趋于血分，破血逐瘀而下干血；大黄虫丸、当归芍药散、土瓜根散均以酒送服其药，亦是取其善行药势，以助活血行瘀之意。除了以上各方外，清酒还见于当归散、白术散等方剂中，均为活血之用。
以酒入药，无论是炮制之用，或是酿制药酒之用，均为历代医家重视，并将其用广为引申。如王好古在《汤液本草》中云：“酒能行诸经不止，与附子相同。”可见酒的温通之性。《妇人大全良方》中以酒为药之方特多，如乌药散以“热酒调下”，琥珀散以“温酒调下”，蠲痛散以“盐酒下”，没药散以“童便酒调下”等，均为活血行血之用。至李时珍著《本草纲目》，更是对酒深有研究，如将酒分为烧酒、淡酒、薄酒、生酒、熟酒、酥酒、陈酒等，甚至有葡萄酒的记载。记述的酒制药物方法也很多样，如酒蒸、酒炒、酒淬、酒拌、酒化、酒洒、酒腌……等等，可谓用酒之集大成者。当代医者运用现代医学实验技术对酒制药物的研究也证明，当归、川芎等活血化瘀药以酒提取或炮制后，其发挥抗血小板聚集、抗血栓形成等作用的成分如阿魏酸、川芎嗪等含量明显增高。但目前临床除了用酒炮制药物外，以酒入药煎或以酒服药的用法已较少见。
２血得热则煎熬成瘀，活血以泄热滋养并重
２．１因热致瘀，当清泄其热一般而言，内伤瘀血多由气滞渐进而成，但《金匮要略》于肺痈病中提出“热之所过，血为之凝滞”的致病路径，揭示出了瘀血的另一种病理过程。从书中同为痈脓病的肠痈的治疗可以看出，这种因热所致之瘀可见于热毒之邪在局部壅结，使局部血败肉腐，而成痈化脓之变。因起病急骤，病势急迫，故多以清热解毒、活血行瘀为法，以直折病势。
从其代表方大黄牡丹汤及后世在此基础上创制的《千金》苇茎汤的功效组成来看，二方皆为治痈主方，均以瓜子仁、桃仁化瘀排脓；“六腑以通为用”，故肠痈方中尚有大黄、芒硝以推导肠腑，荡涤瘀热从肠道而出，并以牡丹皮凉血活血；肺痈病位在脏，五脏以藏为本，故以苇茎清解热毒。应引起注意的是，这种配伍更与热毒的轻重、病理因素的侧重有关。痈脓病为热毒结于脏腑，使局部血败肉腐而成瘀。但若热入于血分，或伤津耗液，血液黏滞，或灼伤脉络，血行不利，或迫血妄行，血不归经，均可成瘀；又或本有瘀血，热邪可与瘀血互结为患，其症可见壮热、谵语如狂，出血等。其治疗当泄其实热，下其瘀血。
仲景立抵当汤为其代表方。抵当汤于《伤寒论》及《金匮要略》两书中均有记载，其治为瘀热在里所致发狂及妇人经水不利下等证，以大黄泻热导瘀，桃仁活血行瘀，水蛭、虻虫性寒入血络凉血破血逐瘀。受仲景泄热活血法影响最大的当属温病学说血分证的论治思路。唐・孙思邈继承并突破了张仲景治疗热瘀证的下瘀血法，创制了犀角地黄汤，“治伤寒及温病应发汗而不汗之内蓄血者，及鼻衄、吐血不尽，内余瘀血，面黄，大便黑，消瘀血方。”方用犀角、生地黄凉血清热养阴，芍药、牡丹皮凉血散瘀。后人更是将热瘀的病因外延到温邪、火邪、温疫毒邪等，如《圣济总录》云：“毒热内瘀，则变为瘀血。”《医林改错》云：“受瘟疫至重，瘟毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”“血受热则煎熬成块。”病机方面，《温疫论》称：“热更不泄，搏血为瘀。”《温热逢原》云：“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固。”叶天士则提出了温热病热入血分的治疗原则：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”并多用生地黄、牡丹皮、阿胶、赤芍等药。于邪热迫血外溢之证，柳宝诒认为：如只投用凉血止血之品，“以致血虽止，而上则留瘀在络，下则留瘀在肠，甚至留瘀化热”，宜伍用活血散瘀之品。
２．２瘀而伤阴生热，当滋养其阴瘀血停积日久的另一种转变是因瘀而生热。热可由阴伤所生，因瘀则新血不生，且血溢脉外亦可成瘀，阴血不足，久而虚阳外浮，变生瘀热之证。瘀则营血亏耗，血行愈滞；热则耗液伤津而渐成劳损，损则浮阳更越而愈热，故瘀血化热，多兼有阴血不足之象，其症可见发热、形体羸瘦、唇口干燥、手足烦热等，其治宜清滋润养。《金匮要略》活血化瘀方中虽无一方以此法为主而立，但许多方剂均寓润养之意于缓消破逐中，如大黄虫丸、鳖甲煎丸、王不留行散、温经汤等方。大黄虫丸证为虚劳气血不行而瘀血内停，新血不生而渐成干血劳，其瘀久必生热，故配伍干地黄、芍药和黄芩滋阴养血清热，《金匮要略心典》载喻昌言曰：“兼入琼玉膏补润之剂尤妙。”可谓恰切！鳖甲煎丸证本属疟病，有寒热之性，而久积成疟母，必有阴血不足，故用阿胶、芍药养血，黄芩清热；王不留行散证为外伤金疮所致，经脉断伤，津血必失，其治于活血止血止痛之余，又配伍芍药、黄芩清热养阴；温经汤证为妇人半产，瘀血不去而阻于胞宫，致漏下数十日不止，其阴血耗损之象昭然，阴虚则生内热，其症已见发热、手掌烦热等，故于温经散寒活血中配伍阿胶、芍药、麦冬等清润滋养之品。以上诸方证均为瘀血停积化热，或阴血不足而生热，以润养之品佐助，与前条大黄牡丹汤、抵当汤等方证因热致瘀，热瘀互结而用硝、黄、牡丹皮等品，截然不同。
瘀血久积伤阴化热，渐成劳损之病，《风劳臌膈四大证治》指出：“血瘀则营虚，营虚则发热。”唐容川指出：“瘀血凝滞，为火气所熏，则为干血，其证必见骨蒸痨热。”张锡纯认为妇人经闭或产后恶露不尽结成瘕，可致“阴虚作热，阳虚作冷，食少劳嗽，虚证沓来”，立理冲汤主之，其方以黄芪、党参、白术、山药大补元气，三棱、莪术活血行瘀，配伍天花粉、知母清热生津，又主治“室女经闭血枯”“男子劳瘵”等。
２．３瘀血积而化热，当下其瘀热《灵枢・痈疽篇》云：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行。不行则卫气从之而不通，塞遏不得行，故热。”可见瘀血化热，除了因伤阴动血，虚阳外浮而生外，也可蓄积而生，如《金匮要略》提出的“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也”。病者自觉有热，且烦而口干渴，但诊脉并无热象，可知热不在气分，而在血分，为瘀血郁积久而生热，此与阴伤之热不同，而纯为实证。其治当求本溯源，但去其瘀，热自可退，故《金匮要略》立“是瘀血也，当下之”之法，文中仅有法而并未立方，但《医宗金鉴》、《金匮要略释义》等注本均认为当用抵当汤、下瘀血汤之类。
当代国医大师周仲瑛等通过长期的临床观察和实验研究，系统地提出了“瘀热相搏证”理论，认为瘀和热两种病理因素互相搏结，可形成具有新的特质的复合病理因素，而瘀和热之间胶结和合，互为因果，终使瘀热互相影响，导致病情进一步复杂多变；并总结出瘀热的不同分证及证治方药，极大地丰富了仲景的瘀热学说。现代医学将瘀血蓄积而生之热称为“吸收热”，可见于癌肿、脑出血、心肌梗死、手术后等病。癌组织缺血坏死产物、心肌坏死及机体对渗出的物质进行吸收而引起发热，均为吸收热。其治疗当以祛除瘀血为要，兼以清热。
